Zorgverzekering: hoe de markt faalt

Op 1 januari 2006 is er een nieuw zorgstelsel ingevoerd. Aanleiding was o.a. de stijging van de kosten binnen de gezondheidszorg. Deze stijging was te wijten aan de toenemende vergrijzing. Maar ook door de ontwikkeling van steeds verfijnder diagnose-technieken.

Marktwerking was toen het toverwoord. Door marktwerking zou de toenemende kostenstijging binnen de gezondheidszorg beheersbaar worden. Het beeld van onderling concurrerende zorgverzekeraars, die op basis van prijs/kwaliteit de beste polisvoorwaarden tegen de scherpst mogelijke prijs zouden aanbieden, werd flink gepromoot door de overheid.
Daarnaast werd ook de individuele burger meer verantwoordelijk voor zijn eigen “zorgconsumptie”.

Als we nu, 5 jaar na invoering van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel, de balans opmaken, kunnen we een ding vaststellen. De markt heeft gefaald. De kosten van de gezondheidszorg stijgen nog steeds. Er zijn steeds minder zorgverzekeraars door fusies. Er is sprake van monopolievorming. En de consument blijft gewoon bij zijn eigen verzekeraar.

Waarom heeft de “zorgmarkt” gefaald. Daarvoor duiken we eerst even in de geschiedenis van het marktdenken.
De basis van het marktdenken werd gelegd door Adam Smith met zijn boek “The Wealth of Nations” (1776). Smith schetste een beeld van vraag en aanbod, van meerdere marktpartijen, van volledig vrije mededinging, van onderlinge concurrentie met optimale uitkomsten, van eigenbelang, van rationele beslissingen en geen der partijen had een monopoliepositie.

Mocht een dergelijk model nog enigszins kunnen bij het verhandelen van vis; in de zorgmarkt is een dergelijk simplistische voorstelling weinig realistisch.
Op de zorgmarkt hebben we te maken met een complex van factoren die allemaal op elkaar inspelen. De stand van de technologie, de marktconcentraties (monopolies), de rol van de overheid, de rol van verzekeraars. Daarbij spelen ook allerlei culturele factoren een rol en werken op elkaar in.

De zorgmarkt valt wellicht nog het best te omschrijven als een productmarkt. Maar met de kenmerken van een arbeidsmarkt. Het is mensenwerk en irrationaliteit is troef.
Juist door die complexiteit van factoren die allemaal op elkaar inspelen heeft de zorgmarkt ook zo zijn beperkingen.

De eerste beperking betreft het product zelf. Zorg is geen kant en klaar product wat je als het ware uit de schappen van een supermarkt haalt. Het is verbonden met mensen, die handelingen verrichten met het oog op herstel van de gezondheid. Mensen met hun instrumenten en technieken, die soms fouten maken of een verkeerde diagnose stellen. Mensen die hun vak uitoefenen, zonder daarbij direct te denken in termen van onderlinge concurrentie.

De tweede beperking betreft effectieve concurrentie. Als een ding duidelijk is geworden in de afgelopen jaren betreft dit wel de steeds afnemende concurrentie. De markt wordt beheerst door een viertal monopolisten. Achmea met 5,3 miljoen verzekerden, Uvit met 4,3 miljoen, CZ met 3,3 miljoen en Menzis met 2,1 miljoen verzekerden bestrijken ongeveer 90% van de zorgmarkt. Deze vier monopolisten houden elkaar nauwlettend in de gaten qua zorgproducten en prijzen. Feitelijk imiteren ze elkaar in hun polisvoorwaarden naar de consument. Kuddegedrag wordt troef.

De derde beperking betreft de prijzen. De “beprijzing” van de zorg berust op een drietal peilers. Allereerst is daar de nominale premie, die ten laste komt van de werknemers. In de aflopen jaren is daar sprake van een stijgende tendens. Was in 2009 deze nog door de overheid vastgesteld op € 947, in 2010 liep deze op naar € 983 en in 2011 is hij vastgesteld op € 1088.

Maar ook de inkomensafhankelijke premie die ten laste komt van de werkgever is elk jaar gestegen. Van 6.90% in 2009, naar 7.05% in 2010 tot 7.75% in 2011.
Tenslotte kennen we de aanvullende verzekeringen. Hier wordt de prijs bepaald op basis van de polisvoorwaarden door de individuele monopolist.

In de praktijk ziet de consument echter weinig onderlinge verschillen tussen de monopolies. Elk jaar opnieuw wachten monopolies op elkaar wie als eerste naar buiten komt met zijn prijsstelling. Vervolgens wordt daar door anderen op geanticipeerd door er net onder of boven te gaan zitten. Een en ander afhankelijk van de opgebouwde buffers in het verleden of het budget dat beschikbaar wordt gesteld om jezelf als monopolist nog beter in te kopen op de zorgmarkt.

De vierde beperking betreft de kwaliteit. Kwaliteit dient vooraan te staan bij de zorgaanbieders. Kwaliteit is een fenomeen die de consument direct constateert bij zijn vraag om zorg. De consument verwacht dan ook dat op basis van o.a. kwaliteit, als onderscheidend criterium, contracten worden afgesloten tussen verzekeraars en zorgaanbieders.

Pas recentelijk zijn zorgverzekeraars meer selectief bij wie nu zorg wordt ingekocht. Daarbij wordt in eerste instantie een bepaald aantal handelingen (lees operaties) op jaarbasis als norm voor een bepaalde kwaliteit genomen. Los van de vraag of dit nu een kwaliteitseis is komt daarbij de vraag of deze norm ook openbaar gemaakt mag worden. Het effect van “naming and shaming” en het risico van reputatieschade leidde er toe dat de rechtbank hier in eerste instantie een stokje voor stak. Om vervolgens spelregels op te leggen, waardoor het weer wel mag.

Een vijfde beperking heeft betrekking op de zorgmarkt zelf met haar verzekeringsproducten. Het verzekeringsproduct is deels een product dat voortkomt uit de koker van de overheid. Hier wringt zich gelijk het marktbeginsel. Door overheidsingrijpen wordt dit feitelijk teniet gedaan.

Een algemene verzekeringsplicht, een algemene acceptatieplicht, een uniform verzekeringspakket in de vorm van een basisverzekering, een uniform financieringssysteem (nominale- en inkomensafhankelijke premie); het zijn even zovele voorbeelden van een anti-markt.
En daar waar marktwerking mogelijk is door een eigen premiestelling, wordt deze op zijn beurt weer nagenoeg om zeep geholpen bij collectieve contracten.

Een van de kenmerken van een collectief contract is de optie tot premiereductie. In de praktijk vertaalt zich dat tot 10% korting op de nominale premie en 10 tot 15% op de aanvullende verzekeringen.
Maar doordat de vier grote monopolies allemaal dezelfde premiekortingen toepassen wordt wederom een mogelijkheid tot concurrentie nagenoeg uitgesloten.

Met het oog op deze beperkingen kunnen we onszelf de vraag stellen of er binnen de zorgmarkt überhaupt wel sprake kan zijn van marktwerking.
Naast deze vraag komt daarmee ook een andere vraag in beeld: of deze vorm van marktwerking ook inderdaad leidt tot kostenbeheersing.

Zo er al sprake is van enige marktwerking in de zorg, dan moeten we tegelijkertijd vaststellen dat deze nog eens wordt tegengewerkt door allerlei tegenstrijdige belangen binnen de zorgmarkt zelf.

Zo willen zorgverzekeraars lage kosten (weinig schade)en gezonde verzekerden. De verzekerden zelf willen een lage premie, een hoge kwaliteit en onmiddellijke toegang tot de zorg.
De zorgaanbieders op hun beurt willen een hoge kwaliteit leveren. Dat doen ze in de vorm van allerlei nieuwe diagnose-systemen die per saldo de kostprijs van een pakket zorg flink doet stijgen. Het ziet er niet naar uit dat innovaties op het terrein van diagnostiek worden stopgezet. Het resultaat: nog meer stijgende kosten.

Zo moeten we feitelijk tot de treurige constatering komen dat de gewenste kostenbeheersing door marktwerking op de zorgmarkt heeft gefaald. En evenmin dat er nagenoeg geen sprake is van marktwerking op de zorgmarkt door ingrijpen van de overheid.

De crux van noch marktwerking noch kostenbeheersing ligt in het product zelf: menselijke zorg.
Zorg is zowel tijdloos als tijdgebonden. Maar bovenal onverwacht en tijdelijk.
Marktprincipes krijgen daar gelukkig geen vat op.